Não são raras as vezes que o consumidor, mesmo portando uma grave enfermidade, se depara com uma negativa de cobertura contratual feita pelo Plano ou Seguradora de Saúde Suplementar de uma órtese, prótese ou material especial (OPME), inerentes ao ato cirúrgico, solicitados por seu médico assistente.

São inúmeros os motivos alegados pelas Operadoras e Seguradoras, desde ausência de cobertura contratual, especialmente nos contratos não regulamentados, divergência médica, procedimento solicitado por médico não integrante da rede credenciada e até mesmo ausência de cadastramento do material junto à Operadora.

O fato é que o consumidor, em muitos casos, diante da negativa de cobertura da OPME se depara com uma total negativa de cobertura do procedimento, o que acaba por restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual, o que é proibido pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse momento em que o consumidor já se encontra tão fragilizado, o que fazer?

Primeiro é importante observar que a legislação permite que o Plano de Saúde insira em seu contrato apenas algumas hipóteses de restrição de cobertura, dentre elas a negativa de cobertura de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, bem como fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Isso em regra, pois existem exceções, tal como reconstituição de mama depois de uma mastectomia radical, com correção da mama colateral, pois necessária para a dignidade da mulher.

Outro ponto fundamental é a análise se o procedimento solicitado encontra-se no escopo do contrato optado e da legislação que regulamenta a Saúde Suplementar.

Se ambas as respostas forem sim, ou seja, o procedimento tem cobertura pelo Contrato do Plano de Saúde e a órtese, prótese ou material especial (OPME) são inerentes ao ato cirúrgico, é dever da Operadora custear o referido procedimento, com o OPME solicitado pelo médico assistente, seja ele da rede credenciada ou não.

Caso o médico assistente ou o prestador não sejam da rede credenciada, em regra, a Operadora não está obrigada a custear os honorários médicos ou os custos do prestador, mas também existem exceções.

Mas a Operadora pode discordar da prescrição da prótese, órtese ou material especial (OPME)?

Sim e não. Como assim?

Primeiro é importante observar que o Judiciário Brasileiro já sedimentou entendimento que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora ou operadora de saúde não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

Neste mesmo sentido a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta expressamente que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Sendo que a ANS estabelece que a resolução de divergência médica pelo processo denominado de Terceira Opinião somente pode ocorrer em relação à marca da órtese, prótese ou material especial (OPME) e somente poderá ser instaurado quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.

Disso, vislumbra-se que muitas Operadoras e Seguradoras de Saúde tem reiteradamente negado a cobertura de OPME ao arrepio da Legislação Brasileira, Código de Defesa do Consumidor e melhores entendimentos jurídicos decididos pelas nossas Cortes de Justiça.

O que fazer nesses casos de negativas?

O Consumidor poder reclamar junto ao PROCON de seu estado ou município, se houver; procurar, em alguns casos, a Delegacia do Consumidor de sua cidade; reclamar junto à ANS; e, sempre poderá se socorrer no Judiciário Brasileiro que tem feito o importante papel de equilibrar as regras que regulamentam a Saúde Suplementar e as que protegem o consumidor no mercado de consumo praticando a verdadeira Justiça.

Espero ter-lhes ajudado.

Parabéns a todos pela busca do conhecimento.

Um forte abraço.

Professor Ahyrton Lourenço Neto